Aufmerksamkeitsdefizitstörung , hyperaktiv, verhaltensgestört oder was?
J. MARTINIUS
Institut und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Ludwig-Maximilians Universität München
Hyperkinetisches Syndrom - Aufmerksamkeitsdefizit - Hyperaktivitätsstörung - Aufmerksamkeitsdefizitstörung - ADS ,
ADS-H , ADD , ADHD - vereinfachte Diagnose - kritische Kommentierung - Komorbidität - komplexe Natur der
Störung - mehrdimensionaler Ansatz
Einleitung
Es ist allgemein menschlich, auf Fragen einfache Antworten zu suchen und dabei auch komplizierten Sachverhalten mit
einfachen Erklärungen beizukommen; seien es miserable Schulleistungen des Sohnes (»stinkfaul«), die Politik (»alles
Schiebung«) oder nur ein Wetterumschwung (».. musste kommen ...«). Einfache Erklärungen bieten eine Möglichkeit, sich im
Leben und in der Welt zu orientieren, Halt zu finden.
In der Medizin ist das mit differenzierteren Vorzeichen nicht anders. Symptome lassen sich zu Krankheitsbildern bündeln, für
die sich wohlfeile Erklärungen finden lassen. Bis sich bei genauerem Hinsehen herausstellt, dass dieselbe
Symptomenkombination auf unterschiedlichen pathogenetischen Wegen entstehen kann und die vereinfachend angenommene
Krankheitseinheit umformuliert werden muss in ein Syndrom oder gar zerfällt in mehrere pathogenetisch unterschiedliche
»Einheiten«, die lediglich die gemeinsame Endstrecke verschiedener Eingänge darstellen.
In der Psychiatrie z. B. galten paranoide Psychosen lange als Erbkrankheiten; heute weiß man um die Vielschichtigkeit
pathogenetischer Faktoren in der Genese dieser Psychosen, innerhalb deren die Genetik neben anderen Faktoren zwar einen
wichtigen, aber nicht hinlänglich aufgeklärten Platz hat.
Verhaltensstörungen im Kindesalter sind grundsätzlich komplexe Probleme, über die man als Zeuge sich immer wieder
ändernder Konzepte kaum ohne ironisierenden Unterton schreiben kann. Denn die Tendenz zur Vereinfachung hat sich immer
wieder mit zeitgebundenen Varianten des Verständnisses von kindlichem Verhalten und seiner Störungen gepaart und auf diese
Weise Klischees entstehen lassen, die jeweils nach einer gewissen Lebensdauer von neuen Klischees abgelöst werden.
Da gab es die »leichte frühkindliche Hirnschädigung«, auch als »minimale zerebrale Dysfunktion« bekannt, die das vorher
aktuelle, rein psychogenetische und soziogenetische Verständnis von Verhaltensstörungen ablöste. Es gibt sie natürlich noch, die
minimale zerebrale Dysfunktion, aber man redet kaum mehr darüber und lässt sie zu Unrecht in Vergessenheit geraten. Sie
existiert allerdings noch als DAMP (Disorder of attention, motor function and perception) (1).
Als nächstes Klischee wurde das »hyperkinetische Syndrom« (HKS) benutzt, das neuerdings wiederum von der
Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) abgelöst wurde.
Solche Paradigmenwechsel ereignen sich wie Hochwasser. Gegen diesen Strom anzuschwimmen, wäre sinnlos. Aber ein paar
Gedanken darüber darf man sich schon machen, und das eigene Handeln muss in der Flut nicht untergehen.
Eine der Wurzeln für die gegenwärtige Situation ist das höchst anerkennenswerte und erfolgreiche Bemühen der internationalen
Kinderpsychiatrie, psychische Störungen zu klassifizieren und allgemein akzeptierte Beschreibungen zu schaffen. Dies geschah
in den 2 großen Klassifikationssystemen ICID und DSM. Dort finden sich hyperkinetische Störungen (ICID 10) und die
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (DSM IV), beides detaillierte Beschreibungen derselben Syndromatik und,
wohlgemerkt, nicht von Krankheitseinheiten mit bekannter Ursache.
Nicht diese vorzüglichen Systeme, sondern der vereinfachende und verkürzende Umgang mit der Untergliederung der ADHS
(Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) ist verantwortlich für das, was man jetzt weithin praktiziert: Die ADS wird
synonym für HKS und ADHS benutzt; Kinder und Jugendliche werden mit allen möglichen und sehr verschiedenen
psychischen Problemen und Verhaltensauffälligkeiten nur, weil sie z u s ä t z l i c h eine Aufmerksamkeitsstörung haben, mit
dem Kürzel ADS etikettiert und reflexartig mit Methylphenidat behandelt.
Die 4 Missverständnisse
Es sind 4 Missverständnisse, denen Behandelnde durchaus bewusst und wohl auch unbewusst mit ihrer Entscheidung für eine
ADS erliegen können.
Missverständnis Nr. 1: Die Diagnose ADS ist leicht zu stellen
Aufmerksamkeit ist ein Zustand des Wachbewusstseins, der die Voraussetzung für die Verarbeitung (Aufnahme, interne
kognitive Prozesse, Wiedergabe) von Information darstellt. Schwankungen der Aufmerksamkeit sind natürlich. Sie ist störbar
durch äußere und innere Einflüsse. Auch Störungen, soweit vorübergehend, sind natürlich.
Als krankhaft kann eine Störung der Aufmerksamkeit gelten, wenn sie ab einem bestimmtem Entwicklungsalter (in der Regel
nach dem 4. Lebensjahr) in verschiedenen Situationen durchgehend und so intensiv besteht, dass Entwicklung und soziale
Integration eines Kindes erkennbar beeinträchtigt werden. Diese Kriterien zu sichern, fordert einen Beobachtungsaufwand, der
in der täglichen Praxis meistens nicht geleistet wird.
Noch problematischer ist die Feststellung gleichzeitig oder primär vorhandener anderer psychischer Störungen, z. B.
Teilleistungsstörungen, Begabungsmängel, emotionale Störungen, tiefgreifende Entwicklungsstörungen, Störungen des
Sozialverhaltens u. a. m.
ADS-Euphoriker berufen sich auf die Klassifikation von Subtypen der ADHS im DSM IV, in dem unter 314.00 ein
»vorwiegend unaufmerksamer Typus« beschrieben wird, von dem es heißt, er solle verwendet werden, »wenn sechs oder mehr
Symptome von Unaufmerksamkeit, aber weniger Symptome von Hyperaktivität und Impulsivität in den letzten sechs Monaten
beständig vorkamen«.
Dieser Subtypus ist schlecht definiert und durch wissenschaftliche Untersuchungen nicht ausreichend als zuverlässig
abgrenzbar belegt. Mit Sicherheit werden Kinder zu häufig in diese Unterkategorie hineindiagnostiziert, weil sich viele
Untersucher nicht die Mühe machen, die Kriterien genau zu beachten.
Fazit: Die »Diagnose« ADS ist nicht leicht zu stellen; sie ist keine Diagnose, sondern die Beschreibung einer
Verhaltensauffälligkeit, die als Dimension Teil eines größeren Zusammenhanges ist.
Missverständnis Nr. 2: Ein probates Medikament, das sofort wirkt, ist verfügbar
Stimulanzien, wie z. B. Amphetamine oder Pemolin, wirken bei den Störungen, um die es hier geht, meistens prompt und führen
zu deutlichen Verbesserungen der Aufmerksamkeit und damit des Leistungsverhaltens. Beim Gesunden, der ermüdet ist und
sich deshalb schlecht konzentrieren kann, tun sie das aber genauso. Sonst sind sie als Aufputschmittel unrühmlich bekannt.
Wirken sie im erwünschten Sinne, sagt das wenig über das vermutete Problem.
Andererseits sind Amphetamine bei sorgfältig untersuchten und diagnostizierten Kindern als wesentlicher Bestandteil einer
Mehrebenentherapie ein Segen. Über Jahrzehnte wurde diese therapeutische Möglichkeit in Deutschland vielen betroffenen
Kindern (und Erwachsenen) aus Unkenntnis oder ideologischer Befangenheit vorenthalten. Jetzt geht es um die differenzierte
und kritische Indikationsstellung und darum, Fehler, die andernorts gemacht wurden, zu vermeiden.
In den USA werden zweifellos zu viele Kinder über längere Zeit mit Amphetaminen »behandelt«. Darüber macht sich das
nationale Gesundheitsinstitut (NIH) ernsthaft Sorgen. Wir sollten das zur Kenntnis nehmen und nicht denselben Irrtümern
verfallen.
Wohin es führt, wenn empirisch begründete Leitlinien für Diagnose und Behandlung übergangen werden, zeigen die Ergebnisse
einer breit angelegten epidemiologischen Untersuchung in den USA (2) an Kindern, die weniger als 3 Jahre alt und mit der
Diagnose ADHS bedacht worden waren. Von mehr als 200 Kindern wurden 57% psychopharmakologisch behandelt, 40%
ausschließlich. Man wechselte die Medikation im Verlauf der Behandlung teils mehrfach; fast alle mit Psychopharmaka
behandelten Kinder hatten wenigstens vorübergehend Amphetamin oder Methylphenidat erhalten, obwohl vor dem 5.
Lebensjahr Grundlagen für eine standardisierte, halbwegs zuverlässige Beschreibung bzw. Diagnose fehlen und die Behandlung
mit Stimulanzien vor Eintritt ins Schulalter ebenfalls mangels empirischer Grundlagen nicht empfohlen werden kann und
allenfalls als Ausnahme akzeptiert ist. Für diese Pharmakotherapie fehlt bekanntlich die Zulassung - in Europa ebenso wie in
den USA.
Die Autoren der genannten Untersuchung kamen zu dem Schluss, dass Ärzte »die dringenden Bedürfnisse ihrer jungen
Patienten und ihrer Familien ... mit der Diagnose ADHS und der Behandlung mit psychotropen Substanzen abfertigen « und
offensichtlich ohne klare Orientierung handeln.
Missverständnis Nr. 3: Die Pathogenese ist geklärt: ADS ist eine erblich bedingte Störung zentralnervöser
Funktionen
Es trifft zu, dass zahlreiche Befunde vorliegen, die auf Hirnfunktionsstörungen als Grundlage für Störungen der
Aufmerksamkeit und der Impulskontrolle hinweisen, und es trifft ebenfalls zu, dass durch molekulargenetische Untersuchungen
Abweichungen u. a. am D2- und am D4-Dopaminrezeptorgen und am Dopamintransportergen entdeckt werden konnten. Diese
Befunde sind wichtige Teile des Puzzles, das zusammengefügt werden muss, um Ursachen und Entstehungswege des
ADHS/HKS aufzuklären.
Vorerst ist die Forschung n o c h n i c h t in der Lage, aus den verfügbaren Teilen ein schlüssiges Gesamtbild zu entwerfen.
Zuverlässig möglich sind lediglich folgende Feststellungen:
1. Aufmerksamkeitsgestörtes hyperkinetisches und impulsives Verhalten korreliert mit Aktivierungsdefiziten im Frontalhirn.
Funktionelle bildgebende und neurophysiologische Befunde machen dieses Defizit deutlich. Andere Regionen, u. a. im
Mittelhirn, sind davon ebenfalls betroffen.
Unter normalen Bedingungen sind für Bereitstellung, Fokussierung und Erhalten von Aufmerksamkeit u. a. präfrontaler Cortex,
Cingulum und Locus coeruleus (vorderes Aufmerksamkeitssystem), Nucleus accumbens und Teile des Striatums sowie das
sog. hintere Aufmerksamkeitssystem (rechter Parietallappen und Anteile des Thalamus) zuständig. Für nicht fokussierte,
allgemeine Aufmerksamkeit, Reizabschirmung und Impulskontrolle ist das vordere System verantwortlich.
Mittelhirnstrukturen erhalten die Aufmerksamkeit aufrecht, die Hinwendung zu neuen Reizen (Orientierung) wird vorwiegend
vom Parietallappen geleistet. Hingegen soll die Fokussierung der Aufmerksamkeit lateralisiert linkshemisphärisch bewirkt
werden.
Die bei hyperkinetischen Kindern und Erwachsenen erhobenen Befunde sind teils mit Defiziten in den genannten
Funktionsbereichen vereinbar, teils sind sie widersprüchlich. Fest steht, dass die bildgebenden Verfahren Unterfunktionen
(erniedrigte Aktivierung, verminderter Glukosestoffwechsel, verminderter Blutdurchfluss) im Frontalhirn und subkortikalen
Regionen nachweisen konnten, die unter Methylphenidat trotz guter klinischer Wirksamkeit nicht einheitlich zunahmen.
Morphologische Untersuchungen zeigen bisher ein widersprüchliches Ergebnis.
2. Von den Neurotransmittern, die bei den Überlegungen zur Pathogenese derADHS/HKS im Mittelpunkt des Interesses
stehen, sind in erster Linie Dopamin und Noradrenalin zu nennen. Eine Beteiligung des Serotonins wird vermutet. Dopamin
findet sich im vorderen Aufmerksamkeitssystem und in den genannten funktionell verbundenen Mittelhirnbereichen in hoher
Konzentration, Noradrenalin ebenfalls vermehrt im vorderen Aufmerksamkeitssystem (Locus caeruleus und Tegmentum).
Die Annahrne von Defiziten begründet die sog. Katecholaminhypothese für hyperkinetisches, aufmerksamkeitsgestörtes
Verhalten. Neurochemische Untersuchungen haben bisher keine Ergebnisse erbracht, die die Katecholaminhypothese belegen.
Gleichwohl wird immer wieder behauptet, zwischen den genannten Transmittern bestünde eine Imbalance bzw. sie seien bei
Kindern mit ADHS/HKS vermindert.
Erst neuerdings konnte mit der bildgebenden SPECT-Technik eine erhöhte Konzentration der Dopamintransporter im Striatum
nachgewiesen werden, die unter Metytphenidat abnahm. Dieser Befund wird ergänzt durch den Nachweis einer vermehrten
Expression des Dopamintransportergens bei Kindern mit ADHS/HKS. Die zusammenführende Interpretation dieser
unabhängigen Befunde am Doparnintransportersystem beinhaltet, dass vermehrt an Transporter gebundenes Dopamin an
anderer Stelle, d. h. für die Funktion dopaminabhängiger Neurone, nicht zur Verfügung steht.
Da die Dopamintransporterkonzentration, wie Kontrollen 4 Wochen nach Beginn der Behandlung mit Methylphenidat ergaben,
deutlich abgenommen hatte, wird daraus geschlossen, dass eine »spezifische Störung des Dopaminsystems im Striatum vorliegt,
die sich durch Einnahme von Stimulanzien korrigieren lässt« (3). Damit ist ein weiteres Detail beschrieben, das den vermuteten
Dopaminmangel an einem umschriebenen Ort erklären kann. Ein wichtiger Schritt.
Darüber hinaus liegen Hinweise vor, dass diese regionale Dysfunktion auf einer Anlagestörung beruht,
d. h. genetisch bedingt ist. Aber, die Dysfunktion in anderen, vermutlich ebenso wichtigen Hirnregionen ist damit nicht
erklärbar. Große Teile des Puzzles fehlen noch.
3. Die durch Einzelergebnisse gestützte Vermutung einer genetischen »Verursachung« des ADHS/HKS ist ebenfalls ein bisher
noch lückenhaftes Denkschema, das mit Sicherheit nicht das ganze Problem erklärt und wahrscheinlich nie ganz erklären wird.
Die immensen Erfolge der Molekulargenetik in der Aufklärung vieler Erkrankungen täuschen darüber hinweg, dass solche
Erfolge bei psychiatrischen Erkrankungen weit weniger spektakulär sind, nicht zuletzt, weil eine polygenetische
Mitverursachung sich mit anderen Ursachen und Einflüssen bündelt und den Stellenwert des genetischen Anteils einer
genaueren Einschätzung, jedenfalls vorläufig, entzieht.
So lange die allgemeine Erklärung der »genetischen Verursachung von ADS« gilt, können Eltern mit der Last leben, die oder
der Überträger zu sein. Denn sie wussten nichts davon. Und ob ein Elternteil oder beide Überträger sind, ist offen. Andererseits
lenkt das Bewusstsein von einer Anlagestörung von der Befürchtung ab, man könnte das Problem durch eine fehlerhafte
Erziehung erzeugt haben. So bewegen sich die Ursachensvermutungen wie ein Pendelschlag mal in die eine und mal in die
andere Richtung.
Die Zeit liegt noch nicht weit zurück, in der Erziehungsfehler alles erklären sollten. Dann kam das Dogma von der
Hirnschädigung, jetzt das der Vererbung. Die Folgen zeichnen sich ab. Wenn Hirnfunktionen betroffen sind und »die Gene«
dafür die Verantwortung tragen, rückt der Beitrag, den die Umwelt zur Entwicklung von Verhalten und Persönlichkeit leistet, in
den Hintergrund.
Die Tendenz zur Vereinfachung macht glauben, auf Transmittersubstanzen könnten nur Pharmaka einwirken, zu Hirnchemie
passe nur Chemie. Dass das menschliche Gehirn bis ins Erwachsenenalter bildbar bleibt und auch Umwelteinflüsse seine
Funktion, Chemie und Struktur (!) verändern, wird geflissentlich übersehen. Die Akzentverlagerung vom Erworbenen hin zum
Angeborenen ist begründet, schießt aber über ihr Ziel hinaus.
Und die andere Gefahr, die die genetische Revolution mit sich bringt, liegt in der Diskriminierung, die sich zunehmend gegenüber
genetisch bedingten Auffälligkeiten und Schwächen ausbreitet. Versicherungen und Arbeitgeber interessieren sich bereits für
genetische Tests, die das Versicherungsrisiko vorhersagbar machen oder die Auswahl von Stellenbewerbern erleichtern sollen.
Kritische Stimmen sprechen von genetischer Diskriminierung.
Bei aller Freude über neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sollte in der Medizin auch darüber nachgedacht
werden, ob der Preis an Entpersonalisierung und Diskriminierung, der dafür gezahlt werden muss, nicht zu hoch ist. Eine
Umwelt, die Kleinkinder über signifikante Zeiten ihres Alltags mit elektronisch erzeugten, rasch wechselnden Bildern und
Geräuschen zuschüttet, muss sich nicht wundern, wenn die genetisch prädisponierten unter ihnen diese und weitere »nervös«
machende Einflüsse mit Unruhe und Konzentrationsschwäche quittieren. Mal ist es mehr das eine und mal mehr das andere
und mal kommen weitere Einflüsse wie emotionale Vernachlässigung, Disharmonie in der Familie u. ä. hinzu.
Ein Mehrebenendenken, wie es die Kinderpsychiatrie pflegt, kommt der Realität allemal näher als die Vorstellung, dass
Verhalten ebenso eindeutig genetisch erzeugt wird wie z. B. die Augenfarbe.
Missverständnis Nr. 4:
Die eigenen Erwartungen und die der Eltern erfüllen sich. Die »Diagnose« wird ex juvantibus bestätigt.,Die übrige
Problematik (Komorbidität) wird zur Nebensache und bleibt liegen
Methylphenidat und verwandte Substanzen sind potente Psychopharmaka, die, richtig dosiert, Wirkungen in der gewünschten
Richtung erzeugen und damit Erwartungen erfüllen und nachträglich die Diagnose »bestätigen«. War bei Diagnosestellung das
Symptom »Aufmerksamkeitsstörung« der alleinige Auslöser für die Rezeptur, verblassen leicht andere Problembereiche hinter
der pharmakologisch erreichten Verbesserung. Im Extremfall, der, wie die Erfahrung zeigt, keinesfalls die Ausnahme ist, wären
andere Hauptdiagnosen zu stellen, innerhalb deren die Störung der Aufmerksamkeit eine vielleicht nicht unwichtige, aber
nachgeordnete Komorbiditat darstellt.
Solche Hauptdiagnosen können einen Großteil des Spektrums der kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen umfassen:
Störungen der Aufmerksamkeit spielen bei allen genannten Erkrankungen eine mehr oder weniger bedeutsame Rolle. Dieses
Mehr oder Weniger festzulegen, ist ein Teil der diagnostischen Aufgabe. Es stimmt traurig, miterleben zu müssen, wie z. B. bei
einem Jugendlichen mit ASPERGER-Syndrom, einer tiefgreifenden Störung der sozialen Interaktionsfähigkeit, im
Zusammenwirken eines Psychologen mit einem Kinderarzt das gesamte, vielschichtige und anhaltende Problem dieses schwer
gestörten und hilfsbedürftigen Patienten auf das Kürzel »ADS« und eine durch aufwendige Verhaltensbeobachtung festgelegte
Milligrammdosis Methylphenidat reduziert wird, unter Ignorieren des gesamten übrigen Problems.
Es ist, um ein anderes Beispiel zu nennen, vorgekommen, dass an Schizophrenie erkrankte Kinder in völliger Verkennung der
Psychose als »ADS« unter die sog. Hochdosisbehandlung mit Amphetaminen gesetzt wurden und sich dadurch die Psychose
umso schwerer ausprägte.
ADHS/HKS und Komorbidität bilden als diagnostische Herausforderung ein weites Feld, das bisher lediglich in einem Bereich -
der hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens - eingehender durchleuchtet worden ist. Aufmerksamkeit ist eine D i m e n s
i o n, die sich mit sehr verschiedenen Zuständen und Prozessen des Wachbewusstseins verknüpft. Aufmerksamkeit ist keine in
sich geschlossene Kategorie, kein statisches Konstrukt. Ebenso sind Störungen der Aufmerksamkeit als Dimension Teil
vielfältiger Störungen und nur selten eine isolierte und stark überwiegende Hauptstörung.
Die im Jahre 1999 im National Institute of Health (4) abgehaltene Konsensuskonferenz nahm zur gegenwärtigen Praxis in
Diagnose und Behandlung von Kindern mit ADHS/HKS mit den folgenden kritischen Anmerkungen Stellung:
Was ist zu tun, und was wird aus den Kindern?
Kinder mit Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen sind eine pathogenetisch und phänomenologisch heterogene Gruppe.
Sie lassen sich auf der beschreibenden Ebene diagnostischen Kategorien zuordnen. Es gibt die »reinen« Störungen
ADHS/HKS; sie sind eher bei jüngeren Kindern anzutreffen. Komorbidität mit anderen Störungen ist häufig, speziell mit
Störungen des Soziaiverhaitens und/oder mit umschriebenen Entwicklungsstörungen (z. B. der Sprache und schulischer
Fertigkeiten wie Legasthenie).
Die Auffassungsunterschiede darüber, ob die ADHS/HKS einfach zu diagnostizieren und zu behandeln ist, finden eine
Erklärung auch darin, dass verschiedene Arztgruppen verschiedene Patienten sehen und die Auseinandersetzung mit
unterschiedlichem Erfahrungshintergrund führen. »Reine« Störungen und solche leichterer Ausprägung sind eher in
kinderärztlichen Praxen zu beobachten, kompliziertere Störungen stärkerer Ausprägung gelangen früher oder später zum
Kinderpsychiater. Leichte Probleme können aber, wie die Verlaufsforschung gezeigt hat, zu schweren, mit Komorbidität
behafteten Problemen werden. Und darum ist es sinnvoll, alle Kinder genau anzuschauen.
Für die Feststellung der Symptome existieren halbquantitative Beurteilungsskalen, speziell auch für Eltern und Lehrer (5). Als
wichtige Leitlinie für die ärztliche Diagnose der Störung gilt, dass sie sich auf mehrere Informationsquellen stützen muss (Eltern,
Schule/Kindergarten, eigene Beobachtung), eine körperliche Untersuchung und entwickiungspsychologische Diagnostik
einbezieht, einschließlich der Diagnostik der Leistungsfähigkeit, und die psychosozialen Lebensbedingungen beachtet.
Die Diagnose der Störung ist das Ergebnis einer rnehrdimensionalen Bewertung des gesamten Störungsbildes
unter Beachtung von Kornorbidität und des differenzialdiagnostischen Ausschlusses anderer Störungen und
Erkrankungen.
Die Klärung einer oder mehrerer Ursachen ist oft nicht möglich. Exogene Ursachen (pränatale toxische Einwirkungen, z. B.
Nikotin-/Alkoholeffekte im Zusammenwirken mit belastenden postnatalen Milieueinflüssen, nahrungsmittelbedingte Schäden,
sekundäre Verschlimmerung wegen nicht erkannter Teilleistungsstörungen u. a. m.) sind nur schwer trennbar von endogenen
Dispositionen, d. h. einer genetischen Mitbedingtheit, es sei denn, es handelt sich um gleichartige Störungsbilder bei
monozygoten Zwillingen oder um eine eindeutige familiäre Häufung.
Zum praktischen Vorgehen gibt es mehrere Wege
Der einfachste ist die vielfach übliche Einordnung unter »ADS« aufgrund von Anamnese und Beobachtung in der Praxis, die
gegenüber den Eltern als gesichert vertretene Auffassung von einer erblich bedingten Störung des Dopamin- und
Noradrenalinstoffwechsels und die Verordnung von Methylphenidat, welches bei dieser Krankheit das gleiche leistet wie Insulin
beim Diabetes. Eine Besserung der Symptomatik ist mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, weil Stimulanzien fast immer im
erwünschten Sinne wirken.
Ein solches Regime garantiert, dass auch hierzulande demnächst 8-10% aller Kinder im Grundschulalter täglich ihre »Ration«
erhalten. Die Frage ist allerdings, ob Kinderärzte das wollen. In den USA beginnt die Regierung in Zusammenarbeit mit
Fachberatern, dieses simplizistische Vorgehen als nicht vertretbar zu brandmarken.
Der kompliziertere (auf jeden Fall richtigere) Weg beinhaltet, Anamnese- und Beobachtungsdaten aus mehreren Quellen
zusammenzutragen, familiäres und schulisches Umfeld kennenzulernen, das Kind zu untersuchen, die Diagnose nach dem
multiaxialen Diagnoseschema zu stellen und einen Behandlungsplan zu entwerfen, der auf mehreren Ebenen den Umgang in
Familie und Schule nach verhaltenstherapeutischen Regeln strukturiert, gleichzeitig die emotionalen Bedürfnisse des Kindes
berücksichtigt und den Erfolg dieser Intervention abwartet, bevor über eine Medikation entschieden wird. Dafür existieren
vorzügliche Leitlinien (6).Ein in der Schulklasse geächtetes oder zu Hause unter psychischem Druck stehendes,
hyperkinetisches, emotional leidendes Kind braucht mehr an Vorarbeit und Intervention als ein leistungsstarkes Kind aus
harmonischen Familienverhältnissen, das »nur« sein Problem mit der Aufmerksamkeit hat. Der kompliziertere Weg muss nicht
aufwendig sein; Abkürzungen sind möglich, wenn die genannten Ebenen abgefragt worden sind und keine entscheidenden
Fakten eruierbar wagen.
Detaillierte Handlungsanweisungen gerade auch für das erzieherische Vorgehen zu Hause liegen vor (7). Viele Eltern
betroffener Kinder sind inzwischen gut informiert. Zunehmend häufig wird die kinderpsychiatrische Sprechstunde dann
aufgesucht, wenn Erstbehandelnde die Komorbidität nicht erkannt haben und Unzufriedenheit herrscht, weil ausschließlich
pharmakologisch behandelt wird.
Was wird aus Kindern mit ADHS/HKS?
Führt man sich vor Augen, was über die Entwicklung der Kinder und ihrer Probleme bis ins Erwachsenenalter bekannt ist,
leiten sich aus diesem Wissen einmal mehr starke Argumente für eine differenzierte Betrachtung und Behandlung ab.
Die Erkenntnisse sind keinesfalls neu. Bereits Mitte der 80er-Jahre lagen prospektiv gewonnene Daten über junge Erwachsene
vor, die als Kinder eine hyperkinetische Störung gezeigt hatten (8). »Ausgewachsen« hatte sich das Problem lediglich bei 10%,
bei 65% war es bei einer Hyperaktivität geblieben, bei der Mehrzahl von ihnen mit zusätzlichen psychiatrischen Störungen, 20%
hatten überwiegend soziale Probleme (Störungen des Sozialverhaltens, Drogenprobleme u. ä.). Diese Verhältniszahlen haben
sich durch nachfolgende, methodisch verbesserte Längsschnittstudien kaum verändert.
Was sich aber entscheidend verbessert hat, sind die Beschreibung der Störung und das frühe Erkennen von Komorbidität,
speziell der früh bestehenden Verbindung der hyperkinetischen Störung mit Störungen des Sozialverhaltens, in der ICD 10 als
»hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens« eigenständig rubriziert. Es bestanden lange Zweifel, ob die Pharmakotherapie
mit Stimulanzien an dieser im Großen und Ganzen mäßigen bis schlechten Prognose etwas ändert. Mittlerweile ist eine leichte
Verbesserung der Prognose belegt. Sie hält sich jedoch in bescheidenen Grenzen und darf nicht Anlass dazu geben, sich als
Arzt oder betroffene Familie etwas vorzumachen.
Es fehlt immer noch an Studien, die die Langzeiteffekte der pharmakologischen Behandlung, bezogen auf initial bestehende
Störungskonstellationen bzw. Untergruppen, klar herausarbeiten. Bis solche Ergebnisse vorliegen gilt, dass die Wirkung der
Behandlung mit Stimulanzien kurzfristig gut und anderen Pharmakotherapien oder diätetischen Behandlungen überlegen ist, für
den langfristigen Erfolg hingegen nur eine begrenzte Wirksamkeit konstatiert werden kann.
Eine Verbesserung der Situation ist nur erreichbar, wenn betroffene Kinder früh erkannt und eingehend untersucht werden,
eine Risikoeinschätzung vorgenommen wird und je nach Höhe des Risikos interveniert wird. Das Risiko ergibt sich aus der
Präsenz von ADHS/HKS in einer bestimmten Ausprägung zwischen leicht und schwer, einer erkennbaren Komorbidität
(wobei Störungen des Sozialverhaltens das größte Gewicht beizumessen ist) und belastender Lebensumstände.
Eine neue, epidemiologisch konzipierte Untersuchung (9) hat ergeben, dass hyperaktive Kinder im Alter von 7-8 Jahren mit der
Integration in die Gruppe der Gleichaltrigen aufgrund ihrer Hyperaktivität allein noch keine Probleme hatten. Bei Fehlen von
Komorbidität blieb dieses günstige Ergebnis bestehen, in Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Untersucher.
Hyperaktivität und Störung der Aufmerksamkeit allein sind prognostisch günstig, was soziale Interaktionen und personale
Bindungen betrifft. Das alleinige Vorhandensein von Verhaltensstörungen bei 7-8-jährigen Kindern erwies sich in der zitierten
Untersuchung ebenfalls nicht als Hindernis für eine Akzeptanz durch die Gruppe der Gleichaltrigen.
Ganz anders aber die Kombination von ADHS und Verhaltensstörungen. Bereits als Schulanfänger wurden diese Kinder
abgelehnt und gerieten in die soziale Isolation, ein Mechanismus, der, wie die Erfahrung lehrt, im Kindergarten seinen Anfang
nehmen kann. Dieses soziale Scheitern aber ist das entscheidende Belastungsmoment für die Prognose und damit für das
weitere Schicksal bis ins Erwachsenenleben.
Ein kürzlich erschienener Artikel über die Kombination von hyperkinetischem und dissozialem Verhalten zwischen Kindheit und
Erwachsenenalter (10) trug den Untertitel »Was wäre aus Max und Moritz geworden?«. Offensichtlich war dem Autor der
Bilderbuchgeschichte von Max und Moritz, Wilhelm Busch, diese prognostisch ungünstige Kombination auffälligen Verhaltens
im Kindesalter bekannt.
Zur Beschreibung ihres Verhaltens gehören nicht nur die Streiche, sondern auch der Hinweis, dass sie in der Schule nicht
hätten stillsitzen können. Mit Sicherheit mangelte es den beiden Missetätern an elterlicher Kontrolle, denn die Eltern treten gar
nicht in Erscheinung und werden auch nicht erwähnt. Das tragische Ende muss man nicht wörtlich nehmen, wohl aber als
warnenden Hinweis auf das böse Ende, das antisoziales, delinquentes Verhalten nehmen kann.
Heute wissen wir über die familiären Hintergründe und die genetischen Belastungen genug, um sagen zu können, dass
Lebenserfahrungen, aktuelle Lebensumstände und genetische Dispositionen in einem komplizierten Geschehen
zusammenwirken und sich verstärken. Offenbar ist es so, dass bei den Kindern mit der kombinierten hyperkinetischen Störung
des Sozialverhaltens auf der elterlichen Ebene Belastungen mit Alkoholproblemen und ADHS oder anderen psychiatrischen
Störungen überzufällig häufig vorkommen und sich auf diese Weise familiäre Problemlagen sowohl interaktiv als auch
dispositionell fortzusetzen drohen und dies nicht selten auch geschieht.
ADHS/HKS bezeichnet unter definierbarem Verhalten ein ganzes Spektrum von darüber hinausgehenden
Verhaltensauffälligkeiten, das auf dem einen Ende der Skala mit der Normvariante unruhigen, aufmerksamkeitsgestörten
Verhaltens beginnt und am anderen Ende der Skala schwere Störungen aufweist, die Krankheitswert haben. Bei allen
betroffenen Kindern ist zumindest am Anfang, und das heißt vor Eintritt in die Schule, durch eingehende Untersuchung die
Frage zu beantworten, ob es sich um Kinder handelt, die Hilfe brauchen. Zeichnen sich früh zusätzliche Störungen des
Sozialverhaltens ab, ist Frühintervention auf mehreren Ebenen angezeigt. Wie unter dieser Voraussetzung die Prognose dieser
Kinder aussieht, ist unbekannt. Sie dürfte jedoch deutlich besser aussehen als dies derzeit noch der Fall ist.
Die vielen Erwachsenen, welche unter ADHS/HKS leiden, sind bis vor kurzem mehr oder weniger unbeachtet geblieben und
wenn überhaupt, dann unter anderen Bezeichnungen betrachtet worden. Es gibt inzwischen zuverlässige Möglichkeiten, auch
Erwachsenen zu einer zuverlässigen Diagnose und Behandlung zu verhelfen. Im Erwachsenenalter hat sie ebenfalls auf
mehreren Ebenen zu geschehen. Es lohnt sich,wie erste Berichte erkennen lassen (11).
Die Entwicklung wird zeigen, dass sich immer deutlicher Untergruppen abzeichnen und die Vereinheitlichung unter einem
einzigen Kürzel obsolet werden wird. Auch die Abgrenzung zwischen Normvariante (Temperament), Störung und Krankheit
wird klarer werden, wenn die Verläufe besser untersucht sind und Interventionen nach ihrer langfristigen Wirksamkeit bewertet
werden können. Bis dahin ist der Weg noch weit.
Zusammenfassung
Im Umgang mit der im Schulalter häufigen Störung von Aufmerksamkeit, motorischer Überaktivität und Impulsivität, bekannt
als hyperkinetische Störung und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, hat sich eine.,vereinfachende Reduzierung auf
die Störung der Aufmerksamkeit (ADS) vollzogen, die zu kritischer Kommentierung Anlass gibt. Die vereinfachende
»Diagnosestellung« birgt die Gefahr der Nichtbeachtung von Komorbidität und von psychosozialen Bedingungsfaktoren und
damit die Gefahr der
insuffizienten Behandlung. Die reflexartige Verordnung von Methylphenidat bringt zwar meistens eine Verbesserung des
Verhaltens, greift aber oft zu kurz. Vor diesem Hintergrund werden die komplexe Natur der Störung sowie die Notwendigkeit
der mehrdimensionalen Diagnostik und Therapie dargestellt.
MARTINIUS, J.: Attention deficit disorder, hyperactive, behaviour disorder - or what?
Summary: Deficits of attention and motor hyperactivity are frequent complaints in schoolage children, the combination being
known as Hyperkinetic Syndrome or Attention-DeficitHyperactivity-Disorder. Recently, these diagnostic categories have been
reduced to AttentionDeficit-Disorder (ADD). This simplifying reduction gives reason for a critical evaluation, because the
concept of ADID is suggestive of simple diagnosis and ready-at-hand treatment with methylphenidate. It ignores, on the other
hand, comorbidity and psychosocial influences. Stimulant medication usually alleviates attentional problems, but not comorbidity,
and falls short of other requirements for intervention.
The article describes the present situation, the complex nature of the disorder and the necessity of a multidimensional approach.
K e y w o r d s: Hyperkinetic Syndrome -A ttention-Deficit-Hyperactivity-Disorder -Attention-Deficit-Disorder-
criticalevatuationoversimplifying diagnosis - missed comorbidity - complex nature of disorder -multidimensional
approach
Literatur
1. Gillberg C. Deficits in attention, motor control and perception, and other syndromes attributed to minimal brain dysfunction.
In: Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press; 1995.
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Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und Berufsverband der Ärzte für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Hrsg. Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-,
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9. Mc Ardle F, et al. The peer relations of disruptive children with reference to hyperactivity and conduct disorder. European
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10. Martinius, J. Die Kombination von hyperkinetischem und dissozialem Verhalten zwischen Kindheit und Erwachsenenalter
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11. Krause J, Ryffel-Rawak D. Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstärung im Erwachsenenalter. psycho
2000; 26: 209-223.
Zuerst veröffentlicht in Pädiatrische Praxis 59, S. 397-406 (2001) Hans Marseille Verlag GmbH München
Wiedergabe mit Einwilligung des Autors - paediatrica M. Fier11/2001